요 양 급 여 의 뢰 서			대 표 전 화 : 1533-8888 진료협력센터 : 053-200-3300.3400 FAX : 053-200-3339 홈페이지예약 : http://knuh.kr (우) 41404 대구광역시 북구 호국로 807
환 자 정 보	성 명		주민등록번호
	전화번호		휴 대 폰
	주 소
보험유형	□건강보험 □의 료 급 여	의료급여환자는 7일이내 2차 또는 3차 의료기관에서 발급받은 의뢰서가 필요합니다.
상 병 명
환 자 상 태 및 진 료 소 견
칠곡경북대학교 병 원	진 료 과		진 료 의 사
	예 약 일 시	년 월 일
의 뢰 기 관	기 관 명		요양기관번호
	의 뢰 일	년 월 일	결 과 회 신	□필요 □불필요
	의 사 명	(인)	면 허 번 호
	주 소

환자 진료정보 제공 동의서

본인은 진료의 연속성 유지를 위해 칠곡경북대학교병원에서 진료 받은 본인의 진료정보(검사결과, 초진기록, 입원기록 등)가 아래의   방법으로 제공되는 것에 동의합니다.

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환자/법정대리인                 (서명 또는 인)        환자와의 관계 (           )

※ 진료정보제공은 개인정보 보호 등에 관한 법률에 의거 환자의 동의가 있는 경우에만 가능합니다.

※ 예약 없이 방문하신 경우 진료가 불가능할 수 있으니 사전 예약을 해주시기 바랍니다.

※ 2023년 8월 1일부터 우편 진료회신서가 종료되고 KRS로만 가능합니다

1. KRS(진료정보공유시스템)를 통해 검사결과와 진료기록을 확인할 수 있습니다

2. 홈페이지 접속->진료협력센터->Refer system(의뢰결과회신)->프로그램다운로드->결과조회