칠곡경북대학교병원 협력의료기관 협약신청서 (병원용)

의료기관명			홈페이지
요양기관번호			종별구분	□종합병원 □병원 □전문병원 □요양병원
대 표 자			개설허가일
주 소			우편번호
전화번호			Fax
병(의)원장 정보	성 명		생년월일
	의 사 먼허번호		전문의 면허번호
	E-mail		휴대전화
	졸업학교	년 월 (의과대학)	수련병원
협력 및 전원 담당자	성 명		근무부서
	전 화		Fax
첨부서류	1. 협력의료기관 체결 신청서 2. 의료기관 개설 허가증 사본 또는 사업자 등록증

1. 일반 현황

□ 가정의학과 □내과 □외과 □신경과 □정신건강의학과 □정형외과 □신경외과 □성형외과 □소아과 □마취통증의학과 □산부인과 □안과 □이비인후과 □피부과 □비뇨기과 □진단방사선과 □흉부외과 □방사선종양학과 □병리과 □진단검사의학과 □재활의학과 □핵의학과 □응급의학과 □기타 (       )

2. 개설진료과목 ( 총     개과)

3. 의료진 및 인력현황

구 분		인원(명)	구 분		인원(명)
의사직	전문의		보건직	임상병리사 / 방사선사
	레지던트/인턴/일반의			물리치료사 / 작업치료사
간호직	간호사			언어치료사
	간호조무사		약무직	약사

4. 의사인력 (*필수항목/ 기록란 부족 시 별도 용지에 추가로 기재하여 주십시오)

*진료과	*성명	*핸드폰번호	*면허번호	환자내원정보 SMS수신	E-mail	회신방법	개인정보 제공동의 여부 (O, X)
						KRS
						KRS
						KRS
						KRS
						KRS
						KRS
						KRS
						KRS
						KRS
						KRS
						KRS

* 진료회신서 제공방식은 KRS(진료정보공유시스템)를 통한 회신을 기본으로 하고 있습니다.

* KRS(진료정보공유시스템) : 의뢰 환자, 회송 환자의 1년간 진료기록, 회신을 실시간 조회가능한 프로그램 (병원 홈페이지에서 KRS 다운로드)

* 귀 의료기관 의료진 중 개인정보 제공에 동의한 의료진에 한해 기입해주십시오.

5. 주요시설 및 병상 운영 현황 (※해당시설 및 병상이 개설되어있는 경우)

구 분	현 황 (병상수)	구 분	현 황 (병상수)
허가병상수		격리병실 여부	□ 유	□ 무
가동병상수 총합		수용가능 감염환자	□ VRE	□ MRSA
			□ CRE	□ CRPA
			□ Tb	□ HIV
일반병실			□ CRAB
중환자실		정신과 폐쇄병실
응급실		재활치료실
인공신장실		무균치료실
수술실		외래진료실
분만실		방사선동위원소치료실
신생아실		호스피스병실
신생아 집중치료실		간호간병통합병실
건강검진(유/무)		기타

6. 기본 처치 가능 항목 (해당항목에 모두□ )

구 분	처치명	가능여부	구 분	처치명	가능여부
드레싱	욕창드레싱		처치	Intubation
	단순드레싱			Ventilator care
	복합드레싱			O2 theraphty
처방	수혈			High flow O2
	TPN			PCD 삽입 및 관리
	항암			복막투석
	마약성 진통제			혈액투석
				suction
				심폐소생술
Tube관리	Tracheostomy care			복수천자
				흉관삽입 및 관리
	E-tube care			enema
	L-tube care			chemoport needle remove/heparinization
	PEG care			기타
	Foley/nelaton
	중심정맥관 삽입 및 관리
항생제처방	Cephalosporin 계	□ cefazoline □ceftazidime □maxipime □ceftriaxone □그외 (타박탐)
	Penicillin 계	□ tazolatam □nafcilin □avelox □그외 ( )
	Glycopeptide계	□ vancomycin □ teiconin
	Carbapenem 계	□ meropenem □ 그외
	Quinolones계	□cravit □ 그 외( )
	그외

7. 검사항목 및 보유 장비

장비명	보유대수	장비명	보유대수	장비명	보유대수
CT		근전도검사기		뇌혈류검사기기
MRI		연하검사장치		EKG
PET-CT		Wall suction/ Wall O2		Incubator
X-ray		Gomco suction		정맥주입기
초음파/ 심초음파		혈액투석기		양압기
내시경		제세동기		연하검사장치
혈관조영촬영장치		Ventilator		기타

8. 검사 가능 항목 (※해당항목에 모두 V해주세요.)

검사명	가능여부	검사명	가능여부(유.무)
내시경	□위 □대장 □방광	폐기능 검사
초음파	□ 복부 □ 갑상선 □ 유방 □ 심장	신경심리검사
수면다원검사		Mammography
기타

9. 진료과별 기능검사 및 처치 ( 가능한 항목에 모두 □ )

안과	□ 안압측정 □시야검사 □ 망막 □ 백내장 □ 녹내장
피부과	□ 광선치료 □엑시머레이저
이비인후과	□ 귀수술 dressing □ 양압기 치료 □ stitch off
성형, 외과, 정형	□ 수술부위 dressing □ 소아 □ 성인 □ stitch off

10. 재활치료 프로그램

재활프로그램 ( 해당항목에 모두 □ )
□ 뇌신경재활	□ 근골격계재활	□ 척추재활	□ 소아재활	□ 운동치료	□ 열전기치료
□ 작업치료	□ 로봇재활	□ 화상재활	□ 언어재활	□ 연하재활	□ 인지재활
□ 심장재활	□ 호흡재활	□ 암재활	□ CPM	□ 도수치료	□ 만성통증재활

11. 간병시스템 (※유.무로 작성해주세요)

보호자 간병(개인간병)		공동간병
간호간병통합서비스		일반병실

12. 구급차 운행( 가능한 항목에 모두 □ )

구급차 보유	있음
	없음
전원시 구급차 지원 여부	가능		완전지원
			부분지원
	불가능

- 본 자료는 칠곡경북대학교병원, 경북대학교병원의  환자 의뢰˙회송 관련 협력 네트워크 운영 참고자료로만 사용됩니다.

협약신청서류를 다운로드하여 작성 후 이메일로 송부하여 주시기 바랍니다.

※ 문의처 및 자료 송부처 : 칠곡경북대학교병원 진료협력센터
Tel: 053-200-3400	Fax: 053-200-3339	E-mail: chrefer@knuh.kr

협력의료기관 협약에 관한 동의서

1. (목적) 본 협약은 귀 의료기관 과의 상호 환자의뢰를 포함한 진료부문의 상호협력을 통하여 공동발전을 추구

하고 환자 편의 향상과 국민건강증진에 기여함을 목적으로 한다.

2. (비밀보장 의무) 상호 의뢰한 환자의 진료와 관련된 일체의 정보 및 협의사항에 대해 비밀을 보장하여야 한다.

3. (협약기간) 협약기간은 협약 체결일부터 3년으로 하되, 어느 일방이 협약기간 종료 2개월 전까지 협약해지를     서면 통보하지 않는 한 기존 협약내용과 동일하게 3년 단위로 재협약된 것으로 본다.

다만, 협력의료기관증서 재발급이 필요하거나 개설허가신고를 새로 한 경우 협력의료기관 신청서와 의료기      관개설허가증 사본을 제출하여야 한다. 주소이전 등 변동 사항이 있을 경우에는 즉시 상호 통보하여야 한다.

4. (협약의 해지) 본 협약은 협약기간 중이라도 양 병원 중 일방이 협약을 성실히 이행할 수 없다고 판단될 경우

서면 통보로 해지할 수 있다.

5. (협약의 공유) 본 협약은 칠곡경북대학교병원과 경북대학교병원에 공동 적용된다.

단, 각 기관의 운영 특성에 따라 적용 내용이 다를 수 있으므로 개별 협의하여 적용한다.

위와 같이 협약신청을 하는 것에 동의합니다.                   □ 동의                  □ 미동의

개인정보 수집·이용에 관한 동의서

칠곡경북대학교병원은 협력의료기관 협약신청에 관련하여「개인정보보호법」 제15조에 근거하여

다음과 같은 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 받고자 합니다.

◈ 개인정보 수집·이용 내역

수집˙이용 목적	- 협력의료기관 심사를 위한 기초자료 - 환자 의뢰˙회송 관련 협력 네트워크 운영 참고자료 - 협력의료기관에 각종 정보 및 혜택 제공을 위함
수집˙이용 항목	이름, 면허번호, 진료과, 졸업학교, 수련병원, 핸드폰번호, 이메일
개인정보 보유˙이용 기간	개인정보 제공 동의 철회 전
동의거부 권리와 불이익	개인정보 수집˙이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 협약 체결에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.               □ 동의                 □ 미동의

20       년       월       일

칠곡경북대학교병원 진료협력센터 -

대표자 성명 :                    (서명)