칠곡경북대학교병원 협력의료기관 협약신청서 (의원용)

1. 일반 현황

의료기관명			대표자명
요양기관기호			개설허가일
주 소			우편번호
대표번호			홈페이지
병원장 정보	성 명		생년월일
	의 사 면허번호		전문의번호
	E-mail		휴대전화
	출신대학		수련병원
협력 및 전원 담당자	성 명		근무부서
	전 화		Fax
첨부서류	1. 협력의료기관 체결 신청서 2. 의료기관 개설 허가증 사본 또는 사업자 등록증

2. 인력 현황

구 분	현 황	구 분	현 황
의사직	( ) 명	간호사 / 간호조무사	( / ) 명
방사선사 / 임상병리사	( / ) 명	물리치료사 / 작업치료사	( / ) 명

3. 의사인력 (*필수항목/ 기록란 부족 시 별도 용지에 추가로 기재하여 주십시오)

*진료과	*성명	*핸드폰번호	*면허번호	환자내원정보 SMS수신	E-mail	회신방법	개인정보 제공동의 여부 (O, X)
						KRS
						KRS
						KRS
						KRS
						KRS

* 진료회신서 제공방식은 KRS(진료정보공유시스템)를 통한 회신을 기본으로 하고 있습니다.

* KRS(진료정보공유시스템) : 의뢰 환자, 회송 환자의 1년간 진료기록, 회신을 실시간 조회가능한 프로그램 (병원 홈페이지에서 KRS 다운로드)

* 귀 의료기관 의료진 중 개인정보 제공에 동의한 의료진에 한해 기입해주십시오.

4. 병상 운영 현황(※병상이 개설되어 있는 경우)

구 분	현 황	구 분	현 황(병상수)
허가병상수		가동병상수 총합

5. 세부항목 ( 가능한 항목에 모두 □ )

항 목	가능여부	항 목	가능여부	항 목	가능여부	항 목	가능여부
CT		EKG		투석	□혈액 □복막	초음파	□갑상선 □복부 □유방 □심장 □기타
MRI		근전도검사기		내시경	□위 □대장 □방광
X-ray		뇌혈류검사기기		수면다원검사		신경심리검사
폐기능검사		기타		약 물	□정맥주사용 철분제( ) G-CSF □골다공증 주사 ( ) □정맥주사용 항생제( )

6. 재활치료 프로그램

재활프로그램 ( 해당항목에 모두 □ )
□ 뇌신경재활	□ 근골격계재활	□ 척추재활	□ 운동치료	□ 열전기치료	□ 만성통증재활
□ 작업치료	□ CPM	□ 도수치료	□ 언어재활

7. 진료과별 기능검사 및 처치

안과	□ 안압측정 □ 시야검사 □ 망막 □ 백내장 □ 녹내장
피부과	□ 광선치료 □ 엑시머레이저
이비인후과	□ 귀수술 dressing □ 양압기 치료 □ stitch off
성형, 외과, 정형	□ 수술부위 dressing □ 소아 □ 성인 □ stitch off

- 본 자료는 칠곡경북대학교병원, 경북대학교병원의  환자 의뢰˙회송 관련 협력 네트워크 운영 참고자료로만 사용됩니다.

협약신청서류를 다운로드하여 작성 후 이메일로 송부하여 주시기 바랍니다.

※ 문의처 및 자료 송부처: 칠곡경북대학교병원 진료협력센터
Tel: 053-200-3300	Fax: 053-200-3339	E-mail: chrefer@knuh.kr

협력의료기관 협약에 관한 동의서

1. (목적) 본 협약은 귀 의료기관 과의 상호 환자의뢰를 포함한 진료부문의 상호협력을 통하여 공동발전을 추구

하고 환자 편의 향상과 국민건강증진에 기여함을 목적으로 한다.

2. (비밀보장 의무) 상호 의뢰한 환자의 진료와 관련된 일체의 정보 및 협의사항에 대해 비밀을 보장하여야 한다.

3. (협약기간) 협약기간은 협약 체결일부터 3년으로 하되, 어느 일방이 협약기간 종료 2개월 전까지 협약해지를     서면 통보하지 않는 한 기존 협약내용과 동일하게 3년 단위로 재협약된 것으로 본다.

다만, 협력의료기관증서 재발급이 필요하거나 개설허가신고를 새로 한 경우 협력의료기관 신청서와 의료기      관개설허가증 사본을 제출하여야 한다. 주소이전 등 변동 사항이 있을 경우에는 즉시 상호 통보하여야 한다.

4. (협약의 해지) 본 협약은 협약기간 중이라도 양 병원 중 일방이 협약을 성실히 이행할 수 없다고 판단될 경우

서면 통보로 해지할 수 있다.

5. (협약의 공유) 본 협약은 칠곡경북대학교병원과 경북대학교병원에 공동 적용된다.

단, 각 기관의 운영 특성에 따라 적용 내용이 다를 수 있으므로 개별 협의하여 적용한다.

위와 같이 협약신청을 하는 것에 동의합니다.                   □ 동의                  □ 미동의

개인정보 수집·이용에 관한 동의서

칠곡경북대학교병원은 협력의료기관 협약신청에 관련하여「개인정보보호법」 제15조에 근거하여

다음과 같은 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 받고자 합니다.

◈ 개인정보 수집·이용 내역

수집˙이용 목적	- 협력의료기관 심사를 위한 기초자료 - 환자 의뢰˙회송 관련 협력 네트워크 운영 참고자료 - 협력의료기관에 각종 정보 및 혜택 제공을 위함
수집˙이용 항목	이름, 면허번호, 진료과, 졸업학교, 수련병원, 핸드폰번호, 이메일
개인정보 보유˙이용 기간	개인정보 제공 동의 철회 전
동의거부 권리와 불이익	개인정보 수집˙이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 협약 체결에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.               □ 동의                 □ 미동의

20       년       월       일

칠곡경북대학교병원 진료협력센터 -

대표자 성명 :                    (서명)