외과

클리닉 소개

칠곡경북대병원 비만대사클리닉은 외과, 가정의학과, 내분비내과, 성형외과의 전문의를 중심으로 전문코디네이터, 영양팀을 포함한 다학제팀으로 구성되어 있으며, 다양한 분야의 전문인력 간의 유기적인 협업 하에 보다 효과적으로 비만 및 동반 대사질환을 가진 환자들을 관리한다. 또한 다학제 진료를 통하여 각 환자의 상태에 맞는 가장 적합한 치료 방법을 제시하며, 수술적 치료가 필요한 환자를 선별하고 안정적인 수술 전, 후 관리 체계를 구축하고 있다. 비만은 현대인들에게서 가장 흔히 접할 수 있는 질환 중 하나로, 국내에서도 비만인구가 꾸준히 증가하여 2015년에는 그 유병률이 32.4% 에 달하는 것으로 알려졌다. 비만은 단순히 삶의 질을 저하시킬 뿐 아니라 당뇨병, 심장 및 뇌혈관질환, 고지혈증, 수면무호흡증 등의 다양한 질환을 동반하게 되고 장기적으로는 수명을 단축시키게 되므로 적극적인 치료와 관리가 필요하다.

비만도 측정

비만도를 측정하기 위한 가장 손쉬운 방법으로 키(m)를 체중(kg)의 제곱으로 나누어 계산하는 체질량지수(body mass index, BMI, m/kg2)가 널리 이용된다. 우리나라에서는 체지량지수에 따라 18.5 미만이면 저체중, 18.5~22.9는 정상 체중, 23.0~24.9 이면 과체중, 25 이상이면 비만으로 분류된다. 비만은 체질량지수의 범위에 따라 25.0~29.9는 비만 1단계, 30.0~39.9는 비만 2단계, 40.0 이상이면 비만 3단계로 세분할 수 있으며, 통상적으로 2단계 이상의 비만, 즉 체질량지수 30 이상이면 고도비만 (morbid obesity) 의 범주에 속하게 된다. 국민건강보험공단에서 발표된 국내 통계 결과에 따르면 체질량지수가 30 m/kg2 이상인 고도비만 인구가 최근 10년간 급증하여 2015년에는 전체 인구의 4.8%로 약 150만 명을 초과하는 것으로 알려졌다.

고도비만의 치료

이런 고도비만을 치료하기 위한 방법으로는 무엇이 있을까? 비만의 치료법으로는 식이요법, 운동요법, 행동요법, 약물요법, 수술요법 등이 다양한 방법이 시도될 수 있다. 그러나 고도비만 환자에 있어서는 수술 외의 어떠한 방법도 장기적인 치료 효과를 보이지 못하고 있어 수술만이 유일하게 효과적인 치료 방법으로 밝혀져 있다.

그림. SOS 연구 결과 (JAMA. 2012 에서 발췌)

비만대사수술의 적응증 및 효과

비만대사수술이 국내에 도입된 지는 오래되지 않았으나, 사실 그 역사는 그리 짧지 않다. 비만인구가 폭증하면서 이미 미주, 유럽 등에서는 외과에서 가장 흔히 시행되는 수술 중의 하나로 자리잡았으며, 수술의 안정성과 장기적인 효과에 대해서도 잘 밝혀져 있다.

수술 방법에 따라 약간의 차이는 있으나, 현재 널리 시행되고 있는 위소매절제술이나 루와이 위우회술의 경우 수술 후 1년 ~ 1년 6개월 사이에 체중의 약 25~35% 가 감소하게 되며, 이와 더불와 비만과 동반된 질환이 완치 혹은 호전된다. 2형 당뇨병 환자의 약 70~80% 에서, 고혈압은 60~70% 환자에서 약물치료 없이도 혈당 및 혈압이 조절되는 관해를 경험하게 된다. 국내에서 권고하는 수술적 치료의 적응증은 아래와 같다.

• 1) 체질량지수가 35 m/kg2 이상이거나,
• 2) 체질량지수가 30 m/kg2 이상이면서 아래의 비만관련 동반질환이 있는 경우
  • 당뇨병/고혈압, 고지혈증, 심장질환, 간질환
  • 심각한 코골이 혹은 수면 무호흡증
  • 다낭성 난소 증후군 및 지속적인 생리 불균형 (가임기 여성)
  • 퇴행성 관절질환으로 정형외과 수술을 반복적으로 받아야 하는 경우
  • 비만과 관련된 정신과적 질환: 우울증 등

또한 앞서 언급한 것과 같이 비만대사수술이 당뇨 치료에 극적인 효과를 보인다는 것이 밝혀지면서, 최근에는 체중 감량 목적이 아닌 아닌 2형 당뇨병의 치료 목적의 수술이 당뇨 치료 가이드라인에 도입되기에 이르렀다. 특히 아시아인의 경우 같은 체중의 백인에 비해 체지방률 및 복부비만 비율이 높아 상대적으로 낮은 체질량지수에서도 당뇨병과 같은 대사질환이 호발한다. 이렇게 당뇨 치료 목적의 수술을 고려하는 경우에는 외과, 내분비내과 전문의와의 충분한 상의 하에 수술 여부를 결정하도록 한다.

수술 방법

모든 수술은 기본적으로 복강경을 이용하여 진행한다. 수술은 체중감량의 원리에 따라 크게 식이를 제한하는 제한형 수술법과 섭취한 음식물의 흡수를 감소시키는 흡수억제형 수술법으로 나누어지게 되며, 수술 방법의 선택은 환자의 동반질환 상태나 장기합병증에 대한 이해도, 정기적인 추적관찰에 대한 순응도 및 생활 습관의 교정의지 등에 따라 달라질 수 있다. 최근 널리 이용되는 수술방법은 아래와 같다.

위소매절제술

루와이 위우회술

조절형 위밴드술

맺음말

비만대사수술은 미용 목적의 수술이 아니다. 수술의 근본적인 목적은 체중 감량과 더불어 비만에동반된 다양한 질환의 호전을 유도하고, 당뇨 합병증 및 심근경색, 뇌졸중과 같은 심혈관계 질환의 위험성을 줄여 장기적으로 건강한 삶을 살 수 있도록 하는 것이다. 고도비만에 해당하면서 여러 차례 체중 감량 시도에도 실패를 경험하였거나, 비만과 더불어 이미 발생한 다양한 성인병, 그리고 이로 인한 치료에 어려움을 겪고 있다면 적극적으로 수술을 고려해야 한다. 이런 환자에게 있어서 비만대사수술은 더 이상 마지막 선택이 아닌 최선의 선택이다.

가정의학과

“노력만으로 체중이 감량되지 않는다면 전문의의 진료를 받아보세요.”

비만의 정의: 비만 관리의 중요성

비만이라고 하면 흔히 단순히 ‘살이 찐’, ‘체중이 많이 나가는’ 상태로 생각하곤 한다. 특히 요즘은 이상적인 체형에 대한 편견으로 우리나라 여성의 34.4%가 본인이 비만하다고 생각하고 13.1%는 정상체중이면서 비만하다고 생각한다. 비만의 정확한 기준은 무엇일까?

비만은 과도한 체지방이 축적된 상태로, 이로 인해 대사 장애가 유발된 상태를 말한다. 가장 표준화된 비만 정의 지표는 체질량지수(body mass index)이다. 체질량지수는 체중을 키(m)의 제곱으로 나누어 계산하는데, 한국인은 이 체질량지수가 18.5~22.9 kg/m2 사이에 해당될 때 정상체중이다. 키 160cm의 성인을 예로 들면 약 47~59kg 정도가 적당한 건강한 체중의 범위가 된다. 비만은 이 체질량지수가 25 kg/m2이상일 때, 고도비만은 30 kg/m2이상일 때로 정의한다. 즉 키 160cm의 성인이 64kg 이상이면 비만으로, 76.8kg 이상이면 고도비만의 기준에 들어가는 것이다.

표 1. 비만의 진단 기준

비만의 진단 기준

도구	정상	비만
체질량지수 (BMI, kg/m2)	18.5~22.9: 정상 ≥ 23 : 과체중	≥ 25: 비만 ≥ 30: 고도비만
허리둘레 (cm)	< 85: 여성 < 90: 남성	≥ 85: 여성 복부비만 ≥ 90: 남성 복부비만
허리둘레/엉덩이둘레 비	< 0.8: 여성 < 1.0: 남성	≥ 0.85: 여성 복부비만 ≥ 1.0: 남성 복부비만
허리둘레/키 비	< 0.5: 40대 미만 < 0.6: 40대 이상	≥ 0.5: 상대적 복부비만(40대미만) ≥ 0.6: 상대적 복부비만(40대 이상)
체지방률	< 15~20%: 남성 < 20~25%: 여성	≥ 25%: 남성 ≥ 30%: 여성

흔히 비만의 유형을 크게 두가지로 구분하는데, 하나는 배만 많이 나온 사과형(apple type)과 배꼽 아래쪽에 지방이 몰린 서양배형(pear type)이다. 남성 비만환자에서 가장 흔한 형태는 사과형인데, 이는 내장지방이 많고 심혈관질환과 같은 합병증의 위험이 더욱 증가하는 형태라고 알려져 있어 같이 체중이라 할지라도 더 적극적인 관리를 요한다.

표 2. 비만의 유형

그림출처: healthtipssource.com

비만의 유형

사과형(apple shape)	서양배형(pear shape)
배에 내장 지방이 집중된 타입 특히 남성, 폐경기 이후 여성에 흔한 비만 유형 합병증의 위험도 더 높음 집중적인 비만 관리 요함 식이관리를 집중하며 운동 병행	배꼽 아래쪽으로 지방이 집중된 타입 상체보다 엉덩이, 허벅지에 피하지방 축적 여성에 흔한 비만 유형 사과형에 비해 합병증의 위험도는 낮음 운동을 해야만 체형 변화가 눈에 띔
피하지방은 매우 얇으나, 장기 사이의 내장 비만(화살표)이 매우 심한 것을 볼 수 있다.	내장지방은 적으나, 복벽 아래 피하지방(화살표)이 매우 심한 것을 볼 수 있다.

비만이 최근 질병으로 여겨지는 이유는 비만이 여러 중요한 질환과 연관되기 때문인데, 허혈성 심질환, 뇌졸중, 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 근골격계 질환을 유발할 뿐만 아니라, 대장암, 유방암, 폐암, 전립선암 등의 중요한 발암인자이기도 하다. 이는 신체적, 정신적, 심리적 및 사회적으로 개인의 건강과 일상생활 전반에 걸쳐 부정적인 영향을 미친다. 체중 감량은 비만과 관련된 여러 가지 질환에 의한 합병증을 감소시키고 개인의 정신적 및 사회적으로도 긍정적인 효과가 있으므로 비만의 치료는 매우 중요하다고 하겠다.

비만 치료전 검사

비만을 치료하기에 앞서, 비만 유형과 상태 파악과 합병증 여부를 파악해야 한다. 비만 클리닉을 방문하게 되면 비만여부와 합병증 유무를 확인하고 나이와 동반질환에 따라 개별화하여 신체검사(혈압, 키, 몸무게, 체질량지수, 허리둘레), 체지방검사(인바디), 혈액검사(혈당, 콜레스테롤, 간기능, 요산, 갑상선기능검사 등), 심전도, 영상의학적 검사(복부 초음파나 CT) 등을 시행한다. 이를 통해 확인된 비만 상태에 따라 차별화된 비만 치료를 시작하게 된다.

비만 치료 계획 결정

환자가 원하는 감량 목표와 의학적으로 치료하기 위한 감량 목표가 다른 경우가 많다. 일반적으로 여성일수록, 젊을수록, 미용적 목적일수록 많은 감량을 원하는데, 체중감량 목표는 현재 체중의 5~10%로의 감량과 감량된 체중을 유지해서 요요현상을 최소화하는 것이다는 것을 인식해야 한다. 또한 치료 전 체중의 3~5%만 감량하더라도 비만과 관련된 동반질환을 의미있게 개선시킬 수 있으므로 체중 감량의 정도보다 건강 증진에 목적을 두어야 한다.

비만의 치료: 행동치료, 식이조절, 운동치료

비만 치료의 가장 기본은 운동요법과 식이요법이다. 이에도 효과가 없을 경우 약물치료를 병행하고, 초고도비만이거나 심한 합병증이 우려되는 경우에는 수술치료를 고려한다. 반드시 강조하고 싶은 점은, 약물치료나 수술치료를 하더라도 반드시 운동요법과 식이요법을 기본으로 해야 한다는 점이다. 요행으로는 체중감량을 할 수 없으며, ‘마음껏 먹고도’, ‘운동하지 않고도’ 체중이 빠진다고 광고할 때는 큰 부작용이 없을지를 반드시 의심해야 한다.

에너지 필요량보다 500 kcal 정도를 적게 섭취하면 일주일에 0.5~1.0 kg 정도를 줄여, 신체적으로 큰 지장을 주지 않고 환자에게도 따르기에 부담스럽지 않은 칼로리 제한으로 많이 권장된다. 운동은 체중 감량 효과뿐만 아니라 근골격계 기능 및 내분비대사 기능 향상, 노화 방지, 면역기능향상, 스트레스 해소 등 매우 다양하므로 비만 치료에 반드시 필요하다. 장기간의 운동 실천을 위해 개인별로 운동 능력과 성향을 확인하여 유산소 및 근력 운동 모두를 규칙적으로 시행하도록 한다. 일반적으로 중강도의 유산소 운동을 하루 30~45분씩 주당 5일 빈도로 시행하고, 8~12회 반복할 수 있는 중량의 근력운동 8~10종목을 1~2세트를 주당 2회 시행하도록 한다. 운동의 유형은 개개인이 선호하는 운동을 하되 꾸준히 하는 것이 중요하다.

비만의 치료: 약물치료

비만을 치료하는 약물은 크게 2가지 종류로 나눌 수 있다. 첫째로, 중추신경계에 작용하여 입맛을 떨어뜨려 음식을 먹고 싶은 욕구를 감소시키는 식욕억제제이다. 이전에는 암페타민 계열의 약물을 주로 사용해왔으며, 최근 새로이 출시된 약물은 이에 비해 안전성을 입증하고 출시되어 비만 치료에 새로운 기대를 모으고 있다. 각 약물마다 적응증과 금기증이 있으며, 체중감량의 정도에도 차이가 있으므로, 반드시 의사와 상의 후 처방받아 복용하도록 한다. 두 번째로, 배설을 증가시키는 계열의 약물로 가장 대표적인 약물로는 리파아제 억제제가 있다. 이것은 섭취한 지방의 일부를 대변으로 배설시켜 흡수되지 않도록 하는 약물이다. 안전하다는 장점이 있으나 변실금이나 지방변과 같은 불편감이 있을 수 있다. 약물의 선택은 환자별로 개별화하여 하며, 각 약물마다 효과와 합병증을 고려하여 복용해야 한다. 현재까지 사용하는 비만 치료 약물은 모두 운동+식이요법만 시행한 대상자에 비해 의미있게 차이 있는 체중 감량 효과를 보였으며 그 효과는 평균 5~10%의 체중감량 효과가 있음이 입증되었다. 약제에 반응이 좋고 순응도가 좋은 환자에서는 많게는 15~20% 정도까지 체중이 감소하는 경우도 있다.

비만의 치료 약물

구분	종류	성분명
중추작용	노르아드레날린성	펜터민, 펜디메트라진, 마진돌, 디에틸프로피온 등
	세로토닌성	로카세린
	복합제	펜터민+토피라메이트
	복합제	날트렉손+부프로피온
말초작용	리파제 억제제	올리스타트
	GLP-1 유사체	리라글루타이드
	대사 촉진제	카페인, 에페드린

비만의 치료: 수술치료

수술치료는 체질량지수 35 kg/m2 이상이거나, 30 kg/m2 이상이면서 동반질환을 가지고 있는 경우 고려할 수 있다. 수술 후 체중감소는 본 체중에서 이상체중을 뺀 초과 체중이 50% 이상 감소하여야 성공하였다고 할 수 있다. 비만수술은 대부분 복강경으로 시행하는데, 이는 수술 후 빠른 회복을 보여주고 합병증의 발생이 적고 미용상의 이점도 있다. 수술 방법은 위우회로술(위를 소장에 연결), 조절형 위밴드 설치술(위-식도가 이어지는 부위에 밴드 설치), 위소매절제술(위의 일부를 소매 모양으로 절제)이 있고, 환자의 성향과 상태에 따라 수술 방법을 결정한다. 다른 치료에도 반응이 없는 고도 비만 환자에서 의사와 충분한 상의 후 가장 합병증의 위험이 낮고 효과가 좋은 방법을 선택해야 한다.