"애들도 내시경을 합니까?"라고 묻는 보호자가 요즘은 많이 줄었습니다. 1996년에 우리 병원에서 제가 소아내시경을 시작할 때만 했어도 내시경실에 있던 소화기내과 의사들조차도 황당한 눈빛을 감추지 못하였고 아기들에게 위장내시경 하는 것을 신기한 듯이 보곤 했으니까 아이들 부모님들이야 말할 것도 없었습니다.
"애들은 주로 무엇 때문에 내시경을 합니까?" 라는 질문은 이후로도 많이 들었기에 이번 기회에 일반인을 대상으로 설명을 드리고자 합니다.
전자내시경이 80년대에 들어와서 드디어 개발된 이후 기기의 첨단화가 해가 다르게 이루어지면서 소아용 전자내시경도 만들어졌습니다. 소아용 전자 내시경이 도입된 후 소아의 내시경 이용이 크게 늘어났으며 신생아용 내시경도 뒤따라 개발되어 신생아 위장관 질환의 진단도 한결 쉬워졌습니다. 내시경 기종의 발전에 따라 내시경의 이용분야도 위장관 질환의 진단 뿐만 아니라 치료 영역에까지 계속 확대되고 있으며 해당 연령도 낮아져서 안전하게 할 수가 있게 되었습니다.
소화기 내시경에는 크게 위내시경과 대장내시경으로 구분하여 소아에서 어떤 경우에 무엇 때문에 내시경을 하는지 필자의 경험을 예로 들어가면서 설명을 드립니다.
1. 우선 상부위장관 출혈이 있을 때 원인을 찾고 지혈 치료를 할 수 있습니다. 5일간의 고열로 입원한 13세 남아가 있었는데 입원 당일 밤에 피를 대량으로 토해서 응급으로 내시경을 실시했습니다. 피가 뿜어 나오는 위궤양을 발견하고 내시경 속의 관을 통해서 지혈제를 주사하여 출혈을 멎게 했습니다. 이 환자는 급성골수염에 걸렸는데 특이하게도 외상이 없었습니다. 신체적 스트레스에 의해 출혈성 궤양이 생겼던 경우였습니다. 또 다른 예로 2세 남아가 며칠 동안 보채다가 피를 토해서 응급실로 왔던 경우인데 열도 없었고, 특별히 약을 먹은 적도 없다고 했습니다. 내시경으로 위를 들여다보니 두개의 큰 궤양(속살이 파인 상태)에서 출혈하였던 것이고 헬리코박터라는 세균이 검출되었습니다. 이 아기는 균을 치료한 후에 좋아져서 퇴원하였고 재발도 하지 않았습니다. 이 아기를 치료할 당시만 했어도 헬리코박터는 내시경을 통해서만 확실한 진단이 가능했던 시절이었고 소아내시경도 국내에서는 하는 곳이 그리 많지 않았습니다. 만약 이 아기가 1990년대 초에 왔다면 위장 출혈의 원인을 알지 못한 채 증상에 대한 치료만 하였을 것이고 계속 재발했을 것으로 생각합니다.
2. 다음으로 반복되는 만성 복통 환아의 진단에 도움이 됩니다. 2년 동안 만성 재발성 복통으로 7세 된 남아가 병원 외래를 방문하였습니다. 여러개의 궤양이 위 전체에 걸쳐 발견되었습니다. 또, 수년 동안 자주 복통이 있었던 12세 여아의 경우에는 신경성으로 생각하고 정신과 치료를 받고 있었습니다. 전학을 한 후 더욱 심해져서 학교 생활에 잘 적응하지 못해서 복통이 심해진 줄 알고 있다가 호전이 없어서 내시경을 받게 되었습니다. 이 환아에서도 헬리코박터 균에 의한 만성 위염이 발견되었고 2주간의 치료 후에 복통의 재발이 사라지고 정신과 약도 끊을 수가 있어 환아와 보호자 모두 매우 기뻐하였습니다.
어린아이들이 자주 배가 아프다고 해서 내시경을 받기 위해 아이를 굶겨서 오시는 보호자가 가끔 계신데 내시경을 해야 할 정도인지 아닌지는 의사가 판단할 문제입니다. 왜냐하면 대부분 어린이들은 특별한 병이 없어도 배가 아픈 경우가 많기 때문입니다. 복통이 심하거나 오래된 경우에는 혹시 병이 있는데 모르고 방치하는 수도 있기 때문에 확인하는 의미에서 내시경을 권하기도 합니다. 어린이들에게도 위염과 위궤양, 십이지장궤양이 있는 경우에는 자주 배가 아프고 토할 수 있습니다. 과거에는 위산이 많이 나오거나 위장이 약해서 위염이나 궤양이 생긴다고 생각했으나 헬리코박터 파일로리라는 세균이 만성 위염을 일으키는 균으로 밝혀지면서, 이 균의 박멸이 만성위염과 궤양의 완치에 매우 중요한 요소가 되었습니다. 일반 감염균과 달리 균 치료를 하지 않으면 스스로 없어지는 경우가 극히 드물기 때문에 만성화되는 것입니다. 가족 중에 부모가 위장병이 있는 경우 아이들도 균을 가지고 있을 확률이 훨씬 높습니다. 대개 어릴대 감염되어 성인기에 증상을 나타내는 것으로 되어 있습니다.
세계 보건기구에서는 이 균이 특정지역에서는 발암인자로 작용한다고 규정지었으며, 우리나라 성인의 감염률은 70%이상 되지만 어린이의 감염률은 점점 낮아져서 최근에는 10%정도일 것으로 예측합니다. 그러나 이 균에 감염되었다고 모두 배가 아프거나 궤양을 일으키는 것은 아니므로 개개인의 선별적인 진단과 치료가 필요합니다. 균의 존재를 밝히고 치료 후에 균의 박멸 여부를 확인하는 적극적인 노력이 어린이에서 위장병의 만성화를 방지하는데 최선의 방법이며 임의적인 투약은 금물입니다. 혈액검사는 오진율이 높아서 치료를 결정하거나 치료여부를 확인할 수 없었지만 최근에는 균의 박멸 여부를 내시경을 다시 하지 않고도 요소호흡검사를 통해 확인할 수 있으므로 어린이들에게는 무척 다행스럽습니다.
3. 일부 급성복통의 진단에 도움이 되기도 합니다. HSP라고 과거에는 알레르기인 줄 알고 알레르기성 자반증이라고 했던 병이 있습니다. 다리에 두드러기 같은 발진이 생기면서 복통이 생기는데 그 통증이 극심하여 배를 움켜지고 방안을 설설 기어 다닐 정도입니다. 문제는 발진이 생기면 진단이 쉬운데 어떤 경우는 발진이 복통보다 늦게 나타나기도 하여 애를 먹입니다. HSP는 혈관염의 일종이므로 통상의 위장약이나 진통제에는 듣지 않습니다. 이런 경우에 내시경을 하면 진단을 쉽게 할 수 있고 복통도 거짓말처럼 금방 좋아집니다.
4. 원인을 모르게 토하는 것이 심하거나 오래갈 경우에도 내시경을 하는 경우가 있습니다. 대개 위산이 식도로 올라와서 식도에 손상을 입히는 역류성 식도염인 경우가 많은데 이 경우에는 가슴이 아프다고 하여 심장검사를 받고 오는 아이들도 꽤 많습니다. 돌 전의 아기들은 젖을 많이 먹다 보니 게움질을 많이 하지만 식도염이 오는 경우는 드뭅니다. 물론 생후 한두달된 아기의 구토가 심한 경우에는 유문협착증이라는 병과 감별해야합니다. 몇년 전에 특별한 아기가 있어 기억에 남습니다. 생후 7개월 된 남아였는데 먹기만 하면 모두 토해버리는 증세가 1주 이상 지속되어 다른 병원에서 수술을 해야 할지 결정하기 위해 저희 병원으로 보냈습니다. 내시경으로 위를 들여다보니 십이지장으로 가는 부분의 위가 퉁퉁 부풀어 올라있어서 분유가 위에서 장으로 넘어가지를 못하는 상태였습니다. 내시경으로 조직검사를 한 결과 알레르기에 의해서 위가 부었다는 것을 확인 할 수 있었습니다. 분유를 특수분유로 바꾸어주고 알레르기 치료를 한 후에 부었던 위가 가라앉으면서 위절제 수술을 막을 수 있었습니다. 아기로 봐서는 소아내시경이 본원에 있었기에 가능했던 행운이었습니다.
5. 소아들에게 흔히 시행하는 내시경의 적응증으로 위장관내 이물질 제거술이 있습니다. 식도를 통과한 이물은 90% 이상에서 변으로 빠져나오게 되지만 위장관의 좁아지는 부위나 게실 등에서 걸리기도 합니다. 내버려 둘 경우 심각한 합병증과 사망까지 초래할 수 있습니다. 내시경적 이물 적출을 하여야 하는 경우는 날카롭고 뵤족한 것(핀, 면도칼, 이쑤시개 등) 길거나 큰 물체, 독성이 있는 것(건전지, 알약 등)과 식도에 걸려있는 경우 등입니다. 특히 디스크 전지는 식도에 걸린 경우에 운이 나쁘면 수시간 내에 부식으로 인한 식도 천공을 일으킬 수 있으므로 빨리 제거해야 합니다. 필자가 경북대학교병원에서 내시경을 이용하여 위장관 이물을 꺼낸 경우가 수백명인데 식도에 걸린 동전이 가장 많았습니다. 식도에 하루 이상 걸려 있는 경우나 압정, 바늘, 수은건전지, 과다 복용한 알약 등으로 인한 응급상황으로 한밤중에 연락을 받고 뽑은 경우도 적지 않았습니다. 지금 대구에 있는 의과대학병원에서 모두 소아내시경을 하기 때문에 예전보다는 편한 밤을 보내고 있습니다. 특별히 기억나는 환아가 있는데 철분제를 과자인줄 알고 20알 이상을 한꺼번에 먹어버린 3세된 여아가 있었습니다. 인근 병원에서 위세척등을 받았으나 알약이 나오지 않아 저희 병원으로 보냈습니다. 아기 체중과 먹은 약의 양을 계산하니 치사량에 해당하여 개복수술을 해서 철분제를 꺼내야 할 상황이었습니다. 내시경으로 꺼낼 수 있는 방법을 생각해보니 내시경 입구에 플락스틱 관을 연결해서 한 알씩 꺼내면 될것 같았습니다. 20번의 내시경을 한 끝에 알약이 녹기 전에 모두 꺼내 줄 수 있었습니다.
황당한 경우도 있었습니다. 1세된 아기가 며칠동안 기침을 하여 개인 병원에서 후두염 치료를 받아오다가 증상이 심해져서 응급실에 왔습니다. X선 촬성을 보니 동전 목걸이를 삼켰던 것이 식도에 걸려 있었는데 보호자도 모르고 있었던 것입니다. 보호자에게 설명을 한 후 내시경실로 들어와서 내시경을 하려고 하는데 갑자기 아기가 숨을 안 쉬는 것이었습니다. 보호자는 내시경실 밖에서 아무것도 모르고 기다리고 있고 저는 내시경을 아직 하지도 않았는데.. 순간 등줄기에서 식은땀이 났습니다. 즉시 인공호흡을 해서 호흡은 바로 돌아왔지만 내시경을 하려니 부담도 되었고 안 하려니 또 아기가 숨을 멈출것 같아서 인공호흡을 하면서 식도 이물을 빼냈습니다. 그 동안 식도 이물에 의해서 후두염 증상을 보였던 것이고 호흡 근육의 피로 현상으로 호흡이 멈춘 것이었습니다. 이물을 제거한 후에 아기는 곧바로 회복하여 정상을 되찾았습니다. 이 일이 있은 후부터는 어린 아기들이나 다른 질병이 동반된 어린이들은 일일 수술실에서 수면 내시경을 하는 것을 원칙으로 하였습니다. 내시경실에서도 아직 사고가 난 ㅈ거은 없었지만 앞으로 날지도 모르는 사고에 미리 대비해야하고 환자나 보호자에게도 추가 부담이 없기 때문입니다.
큰 아이들이 동천을 삼키는 경우에는 대부분 변으로 빠져나가지만 꼭 X선을 찍어 식도에 걸리지 않고 위장에 있다는 것을 확인하셔야 합니다. 5세 된 여아가 16일 전에 동전을 삼켰는데 자연배출을 기다려도 동전이 나오지 않아서 불안해진 보호자가 그제야 병원에 가서 사진을 찍어보니 식도에 걸려 있었습니다. 동전을 뽑아낸 식도 부위 양쪽에 매우 깊은 궤양이 생겨있었지만 다행하게도 식도 천공은 생기지 않은 상태였습니다. 그러나 식도 천공이 생기면 중격동염으로 진행하게 되어 불행한 사태가 생길 수도 있습니다. 참고로 위장관 이물에는 동전이 가장 흔한 반변 기관지 이물에는 땅콩이 가장 흔합니다. 기관지에 박힌 땅콩을 꺼내기는 기관지 내시경으로도 쉽지 않기 때문에 아기에게 땅콩을 주는 것은 큰 위험을 초래할 수 있습니다. 영유아를 키우는 집에서는 아기들이 쉽게 입에 넣을 수 있는 동전, 열쇠, 장난감, 바둑돌, 알약, 땅콩 등을 손이 닿지 않는 곳에 미리 치워두도록 하는 것이 사고를 예방하는데 도움이 되겠습니다.
6. 부식성 물질을 마셔서 식도 손상이 의심될 때에도 내시경을 해야 합니다. 1세 된 여아가 2일 전 냉장고의 요구르트 병에 담아둔 빙초산 원액을 마시고 입안에 화상을 입었습니다. 아무것도 못 먹고 침만 흘려서 병변의 정도를 알 수 없어 금식 중이었으나 기도까지 부어올라 호흡이 나빠져 저희 병원으로 옮겨졌습니다. 식도 점막이 모두 벗겨져 있었지만 천공의 위험은 별로 없어보여 식도로 튜브를 넣어서 다시 먹일 수가 있었습니다. 환아는 빠른 회복을 보이며 10일 후 스스로 먹을 수 있게 되어 퇴원하였습니다. 병변이 아물고 나면 화상 흉터로 인해서 식도의 협착이 오는 수가 있는데 미리 발견하지 못하는 경우에 완전 협착이 올 수가 있고 이 경우에는 식도를 내시경으로 넓혀줄 수가 없기 때문에 수술을 해야합니다. 이 아기는 나중에 식도 일부의 협착이 발견되었고 식도에 풍선을 이용한 확장기구를 넣어서 식도를 다시 넓혀줄 수 있었습니다.
7. 간경변 등으로 인해서 피를 토하는 경우에 식도 정맥류 등의 지혈을 할 수 있습니다. 십수년 전만 했어도 간이 나빠 피를 토하는 경우에는 전부 수술을 했습니다만 지금은 내시경으로 지혈을 시킬 수가 있습니다. 방사선 중재술의 발전에 힘입어 내시경으로 지혈이 어려운 경우에도 영상의학과에서 여러 방법을 통원할 수 있습니다. 즉 혈관에 가는 관을 넣어서 출혈 부위를 막아줄 수도 있는 시대이며 요즘은 간이식도 많이 하기 때문에 만성 간질환의 생존율이 매우 높아졌습니다. 내시경적 식도 정맥류 지혈술도 과거에 혈관을 굳게 만드는 경화제 주입법에서 고무밴드를 이용해서 혈관을 묶어버리는 방법 등 다양하며 계속 발전되고 있습니다. 담도폐쇄증으로 인해 간경변이 온 생후 5개월 된 환아가 매주 계속 되는 토혈이 있었는데 신생아용 내시경을 이용하여 식도 정맥류의 출혈을 지혈시킬 수 있었고 토혈의 재발을 5개월 간 막을 수 있었습니다. 담도폐쇄증으로 간경변이 생긴 경우에는 간 이식을 해야 하고 그때까지 생존할 수 있게 식도 정맥류를 관리하여야 합니다.
8. 신생아용 내시경을 도입한 후 신생아 위장출혈의 진단과 치료가 향상되었고 신생아의 위장관 기형도 조기에 진단할 수가 있게 되었습니다. 생후 1주일 된 아기가 자꾸 토해서 위장 사진을 찍어보니 조영제가 소장으로 넘어가기는 하지만 썩 잘 넘어가지를 못해서 내시경을 하였습니다. 십이지장을 막는 격막이 발견되었고 격막 가운데에 작은 구멍이 있었습니다. 작은 구멍때문에 조영제나 우유가 하부 장으로 넘어갈 수 있었을 뿐 수술을 해야 하는 아기였습니다. 이 아기는 수술을 잘 받고 퇴원 할 수 있었습니다. 내시경을 하지 않았다면 먹여 보면서 좋아지는지 토하는지 계속 경과를 살폈을 것이고 아기의 체중이 늘지도 않고 수액에 의존했을 것입니다.
9. 대장내시경을 소아에게 하는 경우는 주로 혈변이 있을 경우에 합니다. 영유아에게서 대변에 피가 섞여 나오는 경우 가장 흔한 것은 변비로 인하여 항문이 짖어지는 것입니다. 다음으로 알레르기나 감염에 의한 혈변이 많고 대장에 혹이 있는 경우도 꽤 있습니다. 대장 용종은 대장 조영술로도 발견할 수 있지만 잘라내기 위해서 과거에는 수술을 했지만 지금은 내시경을 이용합니다. 용종의 하단에 쇠올가미를 걸어서 전기와 열을 가하면 혹을 잘라낼 수 있는 것입니다. 간혹 10세 경의 어린이에게서 대장암이 발견되는 수도 있었습니다. 그 외에도 궤양성 대장염, 크론병 등의 병도 대장 내시경을 통해 진단할 수 있습니다.
10. 내시경으로 위장 질환의 진단만 하는 것이 아니라 치료도 할 수 있는데 앞서 언급한 이물질제거술, 출혈에 대한 지혈술, 용종절제술 뿐 아니라 위루술 등도 내시경으로 시행할 수 있습니다. 치료내시경의 영역도 계속 넓어지기 때문에 공부를 게을리 할수 없습니다. 내시경적 지혈술도 내시경을 통한 주사뿐만 아니라 열 또는 레이저를 가해서 지지는 것 등 아양한 방법이 있기 때문에 병변 부위에 맞게 최적의 치료를 선택합니다. 내시경적 위루술은 수술적으로 위장에 튜브를 설치하는 것보다 합병증도 적고 간단하게 할 수 있습니다. 9개월 된 아기를 비롯해서 30여 명에게 시행하였는데 대개가 입으로 음식을 삼킬 수 없는 뇌성마비 등의 장애아였습니다. 코를 통한 튜브를 이용해서 하는 영양 공급보다 폐렴, 중이염 등의 합병증이 적기 때문에 배 밖에서 위장을 바로 연결하는 위루술이 유리합니다. 회복이 가능한 환아라면 입으로 먹을 수 있는 시점에 배에 설치한 튜브를 배내면 그만입니다. 위루술 후에는 아기들의 성장이 좋아져 회복도 빨라집니다.
